В этой статье я хочу рассмотреть технические и принципиальные аспекты применения гипнотических техник и принципов в рамках психодинамической психотерапии. Написать эту статью меня побудили обсуждения с коллегами, в которых не раз высвазывалось недоверие к идее объединения этих двух явлений в едином прагматическом ключе – недоверие, которое, на мой взгляд, ведёт к недооценке возможностей гипнотических интервенций и во многих случаях лишает пациентов возможности получить более эффективную помощь.
Здесь я не буду касаться попыток объединить трансовую работу с психодинамической мыслью, которые предпринимались ранее. Достаточно будет упомянуть психотерапию эго-состояний Уоткинсов, в которой трансовая работа активно используется для получения доступа к скрытым и явным частям личности при выраженных диссоциативных нарушениях. Здесь я хочу коснуться более широкого вопроса гибкого применения принципов и техник не только для выполнения специфических интервенций, но и в целом в рамках широкого поля психодинамической практики, а также эффекта практики гипноза на эффективность психотерапевта.
Поскольку гипноз как явление известен достаточно давно, но был описан разными авторами по-разному, на сегодняшний день не сложилось единого и универсального понимания его природы и механизмов. Поэтому я буду отталкиваться от определения, к которому я пришёл в собственной практике преподавания и психотерапии.
Прежде всего я хотел бы разделить понятия “гипноз” и “транс”, которые в литературе зачастую используются взаимозаменяемо. По данным исследований, не существует валидных признаков, которые позволяли бы дать чёткое определение “трансу” как специфическому для гипноза состоянию психики. Феноменологические признаки “гипнотического транса”, которые приводят разные авторы, могут наблюдаться у разных людей в разных условиях. Милтон Эриксон, внёсший огромный вклад в исследования и практику гипноза, определял транс как “особое состояние внимания” (special state of awareness), что отличается от “особого состояния сознания”. Я здесь отталкиваюсь от понимания транса как состояния сфокусированного внимания, “отфильтровывающего” сторонние стимулы и раздражители. Хотя в литературе регулярно встречается такой термин как “глубина транса”, на сегодняшний день не известно объективных факторов, позволяющих как-то оценить уровень этой “глубины”. Параметры, на которые ссылаются разные авторы (возможность воспроизведения тех или иных гипнотических феноменов, выполнения тех или иных тестов др.), также в моей практике не соответствуют каким-либо стабильным и измеримым показателям, связанным с эффективностью интервенций, и поэтому ставит под сомнение целесообразность использования понятия “глубина транса”. Поэтому я не буду использовать понятие “глубины транса” как какого-то количественной или качественной его характеристики. Я предлагаю рассматривать состояния внимания в континууме от наиболее диффузного внимания до наиболее сфокусированного “туннельного”. В некотором смысле, все мы пребываем в какого-то рода трансе, который меняется в зависимости от характера нашей деятельности (происходит сужение или расширение внимания). Я предлагаю рассматривать “транс” как один из феноменов гипнотического реагирования.
В литературе существует огромное количество определений гипноза. Я использую определение, основанное на моём собственном понимании гипноза. Под словом “гипноз” я подразумеваю коммуникативный процесс, в котором специалист стимулирует и утилизирует идеодинамические психические процессы пациента для передачи идей и поиска психических ресурсов чувственно проживаемым способом. Этот процесс напрямую связан с сужением внимания, повышением активности диссоциативных процессов и степени межличностного эмоционального реагирования на минимальные сигналы в коммуникации.
Следует отметить, что в той или иной форме психотерапевтический процесс всегда включает в себя работу с идеодинамическими реакциями. В зависимости от того, насколько специалист делает это целенаправленно и эффективно и какую рамку задаёт для такой работы, психотерапия может быть более или менее “гипнотичной”.
Существует два принципиальных варианта применения гипнотических интервенций – в виде формального гипноза и в виде разговорных техник и разного рода упражнений, в которых гипноз не определяется как таковой. Здесь я фокусируюсь на использовании формального гипноза, когда пациенту открыто предлагается использовать гипноз, но те же соображения справедливы и для неформального применения гипнотических принципов.
Рамка гипноза
Для выполнения гипнотической работы необходимо создание предварительных условий, которые позволяют в полной мере безопасным образом выполнять гипнотические интервенции. Подобно рамке психодинамического лечения, для гипнотической работы также необходимо задать рамку. Я предлагаю выделять в этой рамке четыре ключевых компонента. Эти компоненты взаимосвязаны и рассматриваются здесь по-отдельности лишь из дидактических соображений.
Ожидания Мотивация
[Гипноз]
Цель Отношения
Ожидания
Для эффективной гипнотической работы необходимо поддержание реалистичных ожиданий касательно возможностей и результатов такой работы. На этапе подготовки и обсуждения необходимо предлагать гипноз как инструмент, который позволяет более активно использовать бессознательные возможности научения. Необходимо выявить и обсудить всё, что касается распространённых заблуждений о гипнозе (о возможности “потери контроля”, стирания памяти, “перепрограммирования” и др.) и сформировать реалистичное и по возможности заинтересованное отношение к гипнозу как к явлению и инструменту. Бывает полезно обсудить трансовый опыт, знакомый пациенту (медитация, занятия искусством, спортом, управление автомобилем и др.) и увязать их со специфическими изменениями внимания и творческого мышления, характерными для этого состояния. Необходимо особо внимательно относиться к ожиданиям гарантий излечения, достижения невозможных с биологической точки зрения эффектов. При наличии стойких нереалистичных ожиданий необходимо внимательнее рассмотреть другие компоненты рамки.
Цель
Гипноз – это целенаправленная работа для достижения терапевтических изменений. Перед началом работы необходимо совместнно с пациентом ясно и конкретно формулировать цель данного сеанса, используя доступный для пациента лексикон. Практика показывает, что наличие простой и понятной цели увеличивает эффективность сеанса. Необходимо убедиться в реалистичности и потенциальной достижимости этой цели в рамках данного сеанса, при необходимости разделяя цель на несколько более простых шагов. Цель должна быть связана с созданием, обнаружением или трансформацией внутреннего опыта, но не с разрушением или избеганием. Если не удаётся прийти к согласию по поводу цели сеанса, следует внимательнее рассмотреть остальные компоненты рамки.
Мотивация
Также следует проанализировать основной мотивирующий аффект. Для эффективной и безопасной работы необходима безопасная атмосфера без активного агрессивного аффекта или страха. Если не удаётся выработать позитивную мотивацию, следует рассмотреть внимательнее остальные компоненты рамки.
Отношения
Здесь, фактически, необходимо проанализировать характер переноса пациента и определить, насколько доступна для пациента наблюдающая позиция. При мощной идентификации с одним из внутренних объектов идеализирующего, агрессивного или, в особенности, обесценивающего качества эффективная гипнотическая работа может быть невозможной без предварительной работы над переносом.
Варианты гипнотических интервенций
Аффективный мост и возрастная регрессия
Данный метод и его модификации по сути своей представляют использование “сырого” аффекта или связанного с ним физического ощущения для доступа к неосознанным воспоминаниям, связанным с данным аффектом, с последующей их интеграцией. В КПТ третьей волны аналогичный по своей сути метод называют “рескриптинг”. Варианты интеграции воспоминаний могут включать осознавание их с отреагированием аффекта и последующей рефлексией, интерпретации психотерапевта, направленные на увязывание воспоминаний с текущей реальностью пациента или на объяснение возникших аффектов, либо даже более активную работу с воображением, направленную на модификацию материала воспоминаний с целью создания корректирующего эмоционального переживания.
Диссоциативные методы
Есть два стратегических способа применения диссоциирующих техник. Во-первых, техники гипноза позволяют получать доступ к глубоко диссоциированному материалу травматического характера, а также взаимодействовать со внутренними объектами (работа с частями, с эго-состояниями, с субличностями и пр.) напрямую 1) интрапсихически посредством воображения или других идеодинамических механизмов или 2) на межличностном уровне с помощью коммуникации во время сеанса. Эти методы могут быть особо эффективными и порой единственно возможными при тяжёлой диссоциации (диссоциативное расстройство идентичности), но также нередко становятся неожиданным богатым источником новых знаний о психике пациента.
Во-вторых, техники гипноза позволяют получать доступ к внутрипсихическому материалу “по частям”, диссоциируя нарратив от аффекта и работая с ними по-отдельности. Примером может быть ситуация травматического характера, которую можно восстановить сначала из позиции от третьего лица как цепочку фактов, а затем постепенно титровать и интегрировать аффекты, связанные с ситуацей, вместо массивной абреакции. Техники гипноза здесь дают большую гибкость и управляемость.
Стратегические интерпретации
Гипнотические методы позволяют подходить более целенаправленно и точно к основным процессам психодинамической терапии. Это касается целенаправленной активации материала пациента, релевантного его запросу или ведущему аффекту. Практика показывает, что при наличии правильно выстроенной рамки гипнотическая работа быстрее (зачастую в масштабах нескольких минут) и легче ведёт к обнаружению релевантных ассоциаций, облегчая их анализ и интерпретацию. Кроме того, специфические изменения в стиле мышления и восприятия, характерные для гипноза, позволяют предлагать пациенту интерпретации цепочками, которые порождают у пациента активный бессознательный поиск и выстраивание собственной линии рефлексии. Кроме того, если у терапевта есть основная гипотеза, он может создать цепочку интерпретаций, которая повысит вероятность того, что пациент примет итоговую ключевую интерпретацию не просто на когнитивном, но и на эмоциональном уровне (при условии, что она релевантна его внутреннеому опыту). Помимо этого, “трансовое” состояние даёт возможность замедлить процесс и снижает вероятность отыгрывания вовнутрь, способствуя осознаванию и проживанию возникающих аффектов.
Установление контакта и доверия
Встречаются пациенты, которые хорошо откликаются на гипнотические интервенции и реагируют на них значительным углублением доверия и интереса к работе. Хотя мы в целом и нацелены на то, чтобы помочь пациентам осознать препятствия к установлению доверительных отношений с людьми, нельзя отрицать тот факт, что у многих из даже наиболее здоровых пациентов в силу культурных и других нюансов существуют автоматические способы “фильтровать” отношения. Гипноз в этом плане бывает полезным подспорьем, быстро сокращающим первоначальную дистанцию до уровня, когда становится возможной более эффективная работа. Кроме того, гипнотические техники могут быстро помочь пациенту вступить в контакт со своим бессознательным материалом, что также повышает их мотивацию и заинтересованность в работе, порой, уже с первого сеанса.
Метанавыки терапевта, связанные с практикой гипноза
Помимо основных методов, упомянутых в предыдущем параграфе, существуют технические особенности, связанные с метанавыками, которые развиваются в процессе изучения и практики гипноза. Я рассматриваю пять ключевых метанавыков, на которых строится мой курс обучения:
- Сопровождение и ведение: данный метанавык включает в себя навыки наблюдения, принятия субъективной реальности пациента и подстройки к ней, а также навык конструирования первого минимального изменения в этой реальности. Если говорить о работе с личностными расстройствами, то изменения могут касаться двух аспектов: степени выраженности личностной черты или паттерна реагирования и степени его ригидности или аморфности. Если специалист определяет наличие автоматического психического механизма, он может конструировать свои интервенции в направлении модификации его в более здоровую сторону или в направлении его осознавания (в зависимости от типа работы – поддерждивающего или эксплоративного).
- Многоуровневая коммуникация: метанавык касается использования каналов коммуникации для параллельной передачи нескольких идей, одни из которых воспринимаются сознательно, а другие воспринимаются бессознательно и вызывают идеодинамический отклик. Этот метанавык прицельно тренируется при обучении гипнозу и играет также обратную функцию – способствует считыванию многоуровневой/косвенной коммуникации пациентов и множественных посланий в разных каналах коммуникации.
- Создание и использование моментов замешательства: метанавык касается обнаружения ригидных паттернов мышления и реагирования, их депотенциализации и конструирования интервенций, направленных на переструктурирование или осознавание этих паттернов.
- Утилизация: метанавык касается гибкого использования любых аспектов материала пациента или терапевтической ситуации. Практика данного метанавыка способствует выработке эффективного и внимательного состояния психики психотерапевта.
- Стратегическое мышление: метанавык касается конструирования цепочек интервенций, начиная с наиболее доступных и близких текущему состоянию пациента в направлении к ключевым терапевтическим интервенциям.
Каждый метанавык психотерапевта имеет обратную сторону – способность не только применять его по отношению к пациенту, но и считывать или моделировать релевантные паттерны в поведении и мышлении пациента.
Основные возражения против применения гипнотических интервенций
Отклонение от нейтральности
Это наиболее распространённое опасение, связанное с применением гипноза в рамках психодинамической терапии. Оно, на мой взгляд, связано главным образом с авторитарным стилем гипноза, который на сегодняшний день уступает место более “гуманистическому”. Гипноз не должен включать в себя объединение с какой-либо из сторон внутреннего конфликта пациента. Задача гипнотерапевта – объединиться с наблюдающей позицией пациента, если она доступна. За счёт активных диссоциативных процессов интеграция внутреннего конфликта порой может происходить на бессознательном и образном уровне, приводя впоследствии к инсайту с возможностью дальнейших интерпретаций при необходимости. Объединение с какой-либо из сторон внутреннего конфликта в гипнозе возможно временно в рамках одного сеанса с последующим восстановлением нейтральности перед завершением сеанса. Перед началом сеанса (при формальном гипнозе) устанавливается рамка, которая позволяет после завершения сеанса восстановить нейтральность и рефлексировать о произошедшем во время сеанса, если это необходимо.
Есть категории пациентов, с которыми не рекомендуется применять гипнотические техники именно в связи с тем, что они склонны стойко проецировать на терапевта одну из сторон конфликта. Обычно это пациенты ближе к низкофункциональному пограничному уровню, а также некоторые нарциссические пациенты с мощным обесценивающим или антисоциальным переносом.
“Внушение” вместо раскрытия и исследования
Термин “внушение” в гипнозе относится исключительно к активации идеодинамического эффекта через коммуникацию, но ни в коей мере не к “убеждению” пациента в том, что считает правильным терапевт. Характерно, что в целом в гипнотической работе пациент имеет ту же, если даже не большую, степень свободы выбора. Она может быть большей потому, что у пациента появляется возможность затормозить свои автоматические психические реакции и наблюдать внутри себя более медленный ассоциативный процесс, который позволяет вырабатывать более осознанные решения и представления.
“Волшебное лекарство”
Специалисты часто опасаются, что гипноз может быть воспринят пациентами как “волшебная таблетка”, которая спасёт и исцелит их от проблем. Этот риск действительно есть, и именно его профилактике служит обсуждение рамки перед началом любой гипнотической работы. С пациентами, у которых не удаётся выработать более реалистичного отношения к гипнотической работе, следует использовать другие интервенции.